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保険証・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	提出先	こんなときに
各事業所の様式を使用	-	-	事業所	家族が加入・脱退するとき、結婚したとき、氏名・住所に変更があったとき
健康保険被扶養者申請調書	申請書	記入例	健保	家族が加入するとき
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書	申請書	記入例	事業所	保険証をなくしたとき
始末書	申請書	記入例	事業所	保険証をなくしたとき
健康保険資格証明交付申請書	申請書	-	健保	資格証明・喪失証明の発行をするとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	申請書	記入例	健保	退職したとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	提出先	こんなときに
健康保険限度額適用認定申請書	申請書	記入例	健保	医療費が高額になるとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	申請書	記入例	健保	医療費が高額になるとき
出産育児一時金付加金支払依頼書	申請書	記入例	健保	出産するとき ※対象者は全員提出が必要 ※直接支払制度利用で、出産費用が50万円超えの場合は、この依頼書のみ提出
出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書	申請書	記入例	健保	出産するとき ※直接支払制度利用で、出産費用が50万円未満の場合に提出
出産育児一時金請求書	申請書	記入例	健保	出産するとき ※直接支払制度を利用せず、出産費用を全額支払う場合に提出
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	申請書	記入例	健保	出産するとき ※受取代理制度対象の医療機関等で出産する場合に提出
出産手当金支給申請書	申請書	記入例	事業所	出産で仕事を休むとき
療養費支給申請書（治療用装具等）	申請書	記入例	健保	立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	申請書	-	健保	あんま・マッサージの施術を受けたとき
療養費支給申請書（はり・きゅう用）	申請書	-	健保	はり・きゅうの施術を受けたとき
海外療養費支給申請書	申請書	記入例	健保	海外で受診したとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書	申請書	記入例	事業所	病気やけがで仕事を休むとき
健康保険移送承認申請書（移送届）	申請書	記入例	健保	入院や転院で移送が必要なとき
健康保険移送費支給申請書	申請書	記入例	健保	入院や転院で移送が必要なとき
第三者の行為による傷病届	申請書	記入例	健保	第三者行為にあったとき（交通事故等）
埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書	申請書	記入例	事業所	死亡したとき

健康づくりに関する書式

名　称	申請書	記入例	提出先	こんなときに
被扶養者健診補助補助金申請書	申請書	記入例	健保	被扶養者が健診の補助を受けるとき
特定健診受診券発行申込書	申請書	-	健保	被扶養者が健診の補助を受けるとき
がん自己検診のご案内・がん検診申込書	申請書	-	健保	がん自己検診を受けるとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書	申請書	記入例	健保	インフルエンザ予防接種補助を受けるとき
禁煙サポート利用申込書	申請書	-	健保	禁煙サポート制度を利用するとき
レディース検診補助金申請書	申請書	-	健保	女性被保険者が子宮頸がん・乳がん検診の補助を受けるとき