健康保険の給付

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健康保険でかかれないとき開く

• 仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど
• 回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など
• 美容のための整形手術
• 健康診断、生活習慣病検査、人間ドック
• 予防注射、予防内服
• 身体の機能にさしさわりのない先天性疾患
• 正常な妊娠・出産
• 経済的理由による人工妊娠中絶

給付が制限されるとき開く

次のようなときには、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部を制限されることがあります。

• 故意に事故をおこしたとき
• けんか、よっぱらいなどで事故をおこしたとき
• 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
• サギ、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
• 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき

なお、罰則的なものとは別に、保険給付を行うことが事実上不可能だったり、他の法令が優先するなどの理由により給付が制限されることもあります。次のような場合です。

• 少年院に入院させられたとか、監獄に拘禁されたとき
• 感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律など他の法令により、国または地方公共団体の負担で療養費の支給や療養が行われたとき

給付を受ける権利は２年開く

健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。現物給付については、時効は問題となりません。現金給付についてだけ問題となります。たとえば、出産育児一時金について請求するのを忘れていると、2年たったときに時効となり、権利がなくなってしまいます。
健康保険の給付を受ける権利は、他人にゆずったり、担保にしたり、差し押さえたりすることはできないことになっています。

保険給付に納得がいかないとき開く

不服がある場合、まず健康保険組合へご連絡ください。
健康保険組合から被保険者のみなさんにお渡しする給付金の金額や、その他の保険給付などについて、どうしても納得できない不審な点がある場合には、健康保険組合に申し出て詳細な説明を受けてください。
決定について不服がある場合は、通知を受け取った翌日から3ヵ月以内に、口頭または文書をもって各地方厚生（支）局の社会保険審査官に対して審査の請求ができることになっています。
それでもなお不服のある場合は、厚生労働省に設けられている社会保険審査会に再審査の請求をするか、6ヵ月以内に処分の取消の訴えを健康保険組合を被告として提起することができます。
このように、みなさんの被保険者としての権利の保護のために、審査請求の方法が法律で決められています。