よくある質問

給付について

通勤中にケガをしたのですが、健康保険は使えますか?

健康保険では、業務外の事由によるケガや病気に関して保険給付を行います。
仕事中(業務上)や通勤途中などのケガや病気は、労働者災害補償保険の給付対象となりますので、健康保険を使用することができません。

健康保険を使えないものがあると聞きましたが?

業務外の事由によるケガや病気なら健康保険が使えますが、対象外となるものもあります。
仕事や勤務途中での病気やけがについては、労災保険で給付されますので、健康保険は使えません。ただし、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険から給付を受けます。
日常生活に支障のないもの(いぼ、にきび、あざ、わきが等)、美容のための整形手術(隆鼻術、二重瞼の手術等)、正常な妊娠および出産(異常が生じた場合は健康保険の治療を受けられます)は対象外となります。
犯罪行為や故意に事故を起こしたとき、けんかをしたり酔っぱらってけがをしたとき、医師の指示に従わなかったり正当な理由もなく診断を拒んだとき、詐欺や不正な行為を給付を受けようとしたときには、いずれも給付が制限されます。
健康診断、人間ドック(但し、健康診断によって発見された病気の治療、身体に異常を感じて受けた診察は、健康保険を使えます)、保健事業の一環として行われるものを除き、予防注射、予防投薬も保険診療を受けられません。

健康保険の給付手続きをしないとどうなりますか?

健康保険の給付を受ける権利は時効により2年で消滅します。
対象となるのは、療養費(立替金、治療用装具、治療用メガネ(9歳未満の小児)、海外療養費)、高額療養費、移送費、傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金、埋葬料(費)等です。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

病気で仕事を休んでおり、傷病手当金を受給していましたが、医師から軽い仕事なら行ってもさしつかえないと言われました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか。

傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態とは、これまで行っていた仕事が出来ない状態をいいます。
しかし、医師の指示や許可のもとに出勤してこれまでの仕事を行ったり、同一事業所内で従前に比べてやや軽い仕事についたような場合は、傷病手当金は支給されません。

柔道整復師(整骨院、接骨院)かかるにはどのようにすればよいでしょうか?

健康保険で治療が出来るのは、業務外の急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれに限られます。骨折・脱臼については医師の同意が必要です(応急処置を除く)。
健康保険でかかれない負傷で施術を受けた費用は、全額自己負担となる場合がありますのでご注意下さい。

交通事故の場合は健康保険を使えないと言われました。

交通事故によるケガでも健康保険は使えます。ただしその場合、あなたが加害者に対して持っている治療費の損害賠償請求権が健康保険組合に移ります。健康保険組合は、加害者が支払うべき治療費を一時的に立て替えるだけで、後日加害者に健康保険組合が負担した治療費を請求します。
また、加害者があなたに治療費を払ったときは、健康保険組合は賠償金額の限度内で給付を行わなくてもよいことになっていますので、示談をする場合は健康保険組合にご相談下さい。

第三者の行為による傷病届はいつ健康保険組合に出せば良いのでしょうか?

交通事故やケンカなど第三者によってケガをし、健康保険で治療を受けるときは、できるだけ速やかに健康保険組合に連絡し、必要な書類を提出してください。
届出書類の作成・提出について、損害保険会社からサポートを受けられる場合がありますので、詳細は契約している損害保険会社に問い合わせ下さい。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。また、通院のためのタクシー代等も認められません。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。