よくある質問

保険証について

保険証をなくしてしまいました。どのような手続きをすればよいですか?

再発行の手続きをしますので、最寄の警察へ盗難届もしくは紛失届を提出した上で、「健康保険被保険者証再交付申請書」および「始末書」をご提出下さい。

子どもが4月に就職しましたが、届を出すのを忘れていました。4月以降保険証を使った場合、あとで医療費を請求されますか?

被扶養者であるご家族が就職された場合は、直ちに異動届に保険証を添付してご提出頂く必要があります。ご家族の当健保の資格は、就職日にさかのぼって取り消されますので、異動届の提出が遅れた場合は、医療費の全額を後日お支払いただくことになります。

扶養認定について

妻が仕事を辞めたので被扶養者にしたいのですが?

失業給付を受けない場合や、失業給付の受給額が日額3,612円未満の場合、被保険者の収入により生計が維持されていることが確認出来れば、被扶養者にすることが出来ます。

妻が退職後、雇用保険を受給する予定ですが、失業給付を受けるまでの待機期間中は被扶養者にすることが出来ますか?

雇用保険(失業給付)を受けるまでの待期期間中は、申請すれば被扶養者にすることが出来ます。ただし、失業給付(日額3,612円以上)の受給を開始した時点で扶養をはずす手続きが必要です。

退職した妻の給与収入が、今年1月から退職日までに130万円を越える場合は、被扶養者に出来ないのですか?

健康保険でいう収入とは、申請以後1年間に発生する見込額となるため、退職日までの給与は収入とはみなしません。よって、申請以降の収入が月額限度額(130万円÷12=108,334円)未満の場合は退職後すぐに被扶養者として認定出来ます。

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

パートタイマーであっても、被保険者の条件に該当した場合、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者となった場合には、被扶養者のままではいられません。また、年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上ある場合にも、被扶養者のままではいられなくなります。

定年退職して収入の少なくなった両親を被扶養者にすることは出来ますか?

被保険者と一つの世帯に属し、被保険者の収入により生計が維持されていることが確認出来れば、被扶養者にすることは出来ます。但し、既に年金を受給していたり、年金の受給を開始した場合は、年金額を確認した上で、被扶養者にするかどうかを判断します。

別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

別居していても、本人との生計維持関係が認められれば、被扶養者になります。健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母、祖父母、曾祖父母等)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある場合を含みます。以下同じ)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって、別居していても、両親は被扶養者になることができます。ただし、生活費の半分以上を被保険者の仕送りなどによって、賄っているなど、被保険者がその世帯の生計維持の中心的役割を果たしていなければなりません。なお、被扶養者の年収は130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)未満であることが必要です。

別居している妻の両親を被扶養者にすることは出来ますか?

配偶者の父母は、同居が被扶養者認定の条件ですので、被扶養者にすることは出来ません。

税法上の扶養家族と健康保険の扶養家族はどのように違うのですか?

税法上では、1月から12月までの年間収入をみるのに対し、健康保険では向こう1年間の収入見込み(月額基準=月額108,334円未満)によって判断します。また、税法上と健康保険では収入の範囲や種類も異なります。

保険料について

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、保険料はかかっていません。健康保険上の保険料は、本人に対するものですので、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。保険料は、標準報酬月額(賃金)に変動があったときだけ変わります。なお、保険料は、毎年4月、5月、6月の3ヵ月間に受けた賃金の平均額を基準に、その年の9月から翌年8月までの1年間の標準報酬月額が決定されます。ただし、標準報酬ごとに区分された等級が2段階以上に上下し、かつ、3ヵ月間連続した場合は、4ヵ月目から保険料が改定されることになっています。

給料から差し引かれる保険料はいつの分ですか?

保険料は、被保険者である期間について、月単位で徴収されます。資格を取得した月は1日でも加入すれば1か月分の保険料が徴収されますが、退職などで資格を喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月末に退職した場合は、翌月1日が資格喪失日となりますので、退職した月の分も徴収されます。
なお、事業主は給料等から保険料を差し引くことが出来ますが、前月分の保険料に限定されています。このため、徴収該当月分の保険料は翌月の給料から控除されるという翌月徴収のしくみとなっています。

被保険者資格を取得したのと同じ月に資格を喪失した場合、保険料の徴収はどうなりますか?

通常、被保険者資格を喪失した月(資格喪失日の属する月)の保険料は徴収されませんが、これは、喪失月の前月から引き続いて被保険者であった場合に限られます。資格を取得した月に資格を喪失した場合(これを「同月得喪」といいます)は、その月分の保険料が徴収されます。

現在、入院中のため、傷病手当金を受給しています。入院中は、給料は支給されないのですが、この間も保険料は支払うのでしょうか。

被保険者になっている限り、給料の支払いがなくても保険料は支払う必要があります。一般的に、給料が支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、本人は事業主との話し合いにより、事業主が立て替えた分の保険料を返すことになります。保険料は欠勤する前の保険料を使用します。なお、傷病手当金は、病気やケガの療養のため労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が、最長、1年6ヵ月間にわたり支給されます。

医療費について

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。 どの病院でも同じですか?

どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。

給付について

通勤中にケガをしたのですが、健康保険は使えますか?

健康保険では、業務外の事由によるケガや病気に関して保険給付を行います。
仕事中(業務上)や通勤途中などのケガや病気は、労働者災害補償保険の給付対象となりますので、健康保険を使用することができません。

健康保険を使えないものがあると聞きましたが?

業務外の事由によるケガや病気なら健康保険が使えますが、対象外となるものもあります。
仕事や勤務途中での病気やけがについては、労災保険で給付されますので、健康保険は使えません。ただし、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険から給付を受けます。
日常生活に支障のないもの(いぼ、にきび、あざ、わきが等)、美容のための整形手術(隆鼻術、二重瞼の手術等)、正常な妊娠および出産(異常が生じた場合は健康保険の治療を受けられます)は対象外となります。
犯罪行為や故意に事故を起こしたとき、けんかをしたり酔っぱらってけがをしたとき、医師の指示に従わなかったり正当な理由もなく診断を拒んだとき、詐欺や不正な行為を給付を受けようとしたときには、いずれも給付が制限されます。
健康診断、人間ドック(但し、健康診断によって発見された病気の治療、身体に異常を感じて受けた診察は、健康保険を使えます)、保健事業の一環として行われるものを除き、予防注射、予防投薬も保険診療を受けられません。

健康保険の給付手続きをしないとどうなりますか?

健康保険の給付を受ける権利は時効により2年で消滅します。
対象となるのは、療養費(立替金、治療用装具、治療用メガネ(9歳未満の小児)、海外療養費)、高額療養費、移送費、傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金、埋葬料(費)等です。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日め以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか。

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

病気で仕事を休んでおり、傷病手当金を受給していましたが、医師から軽い仕事なら行ってもさしつかえないと言われました。傷病手当金は打ち切られるのでしょうか。

傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態とは、これまで行っていた仕事が出来ない状態をいいます。
しかし、医師の指示や許可のもとに出勤してこれまでの仕事を行ったり、同一事業所内で従前に比べてやや軽い仕事についたような場合は、傷病手当金は支給されません。

柔道整復師(整骨院、接骨院)かかるにはどのようにすればよいでしょうか?

健康保険で治療が出来るのは、業務外の急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれに限られます。骨折・脱臼については医師の同意が必要です(応急処置を除く)。
健康保険でかかれない負傷で施術を受けた費用は、全額自己負担となる場合がありますのでご注意下さい。

交通事故の場合は健康保険を使えないと言われました。

交通事故によるケガでも健康保険は使えます。ただしその場合、あなたが加害者に対して持っている治療費の損害賠償請求権が健康保険組合に移ります。健康保険組合は、加害者が支払うべき治療費を一時的に立て替えるだけで、後日加害者に健康保険組合が負担した治療費を請求します。
また、加害者があなたに治療費を払ったときは、健康保険組合は賠償金額の限度内で給付を行わなくてもよいことになっていますので、示談をする場合は健康保険組合にご相談下さい。

第三者の行為による傷病届はいつ健康保険組合に出せば良いのでしょうか?

交通事故やケンカなど第三者によってケガをし、健康保険で治療を受けるときは、できるだけ速やかに健康保険組合に連絡し、必要な書類を提出してください。
届出書類の作成・提出について、損害保険会社からサポートを受けられる場合がありますので、詳細は契約している損害保険会社に問い合わせ下さい。

交通事故で意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか。

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由があった、ということが認められない限り、療養費の支給は受けられません。

海外旅行中に医者にかかっても健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

被保険者または被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。ただし、被保険者の場合は、業務外の病気やケガに限ります。業務上による病気やケガの場合は、労災保険の対象になるためです。手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診療内容明細書や領収書に日本語の翻訳文を添付して提出します。なお、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率(売レート)を使用します。

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送の給付として認められるのは、患者の移送にかかった交通費や、移送を請け負った人の賃金や宿泊料などの、いわゆる患者の移送に必要であると医師が認めた費用のみです。患者の寝具などの運送費などは認められません。また、通院のためのタクシー代等も認められません。

被扶養者でないと埋葬料は受けられないのでしょうか。

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。

家族が亡くなったときも、埋葬料は受けられるのでしょうか。

亡くなった家族が被扶養者であれば家族埋葬料が支給されますが、被扶養者でない場合には家族埋葬料は支給されません。ただし、亡くなった家族が加入していた健康保険組合や国民健康保険などから埋葬料(費)・葬祭費を受けることができます。

介護保険について

介護保険はなぜつくられたのですか?

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は、急速に増加し、その程度も重度化、長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。また、核家族化の進行、介護する家族の高齢化など、要介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきました。このため、老後の最大の不安要因である介護を社会全体で支え合うしくみをつくるため、介護保険制度が創設されました。

介護保険の被保険者について教えてください。

市区町村の区域内に住所を有する65歳以上の人を第1号被保険者といい、介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額から天引きされます。ただし、年額18万円未満の場合は、個別に納付します。また、市区町村の区域内に住所を有する40歳以上65歳未満の医療保険の加入者を第2号被保険者といい、介護保険料は健康保険料や国民健康保険税等に上乗せして徴収されます。第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスは受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気によって、介護が必要になったときに限り、給付が受けられます。

介護保険の被保険者になる場合、手続きが必要ですか?

介護保険の被保険者は40歳以上の方が対象ですが、健康保険組合で該当者を把握できるため手続きは不要です。但し、下記適用除外の条件に当てはまった場合や、逆に当てはまらなくなった場合は、事業主を経由して届出が必要となります。
①国内に住所を有しない方
②在留資格または在留見込期間1年未満の短期滞在の外国人
③身体障害者療護施設等、適用除外施設の入所者

65歳になって市区町村から介護保険料の請求が届きましたが、健康保険組合からも引き続き介護保険料を請求されました。二重払いになっていませんか?

蝶理健康保険組合では、規約第五章第45条の2にて「特定被保険者の保険料額」について定めており、被保険者が介護保険の第1号被保険者(65歳以上)になっても、被扶養者が第2号被保険者(40歳以上65歳未満)に該当する場合は、引き続き介護保険を徴収しています。